Vraag	Ja	Nee
Ik steun dit initiatief.
Ik heb de Nederlandse nationaliteit.

Geboortedatum	- - (DD-MM-JJJJ)
E-mail:
Voorletters		Voorvoegsel
Achternaam
Straat
Huisnummer		toevoeging
Postcode		Plaats

Een vraag om spambots tegen te gaan:	Ja	Nee
Kan een leeuw vliegen?

[Deze informatie is nodig als bewijs voor het aantal van 40.000 unieke ondertekenaars. Uw gegevens worden alleen voor dit burgerinitiatief gebruikt en verder niet gepubliceerd.]